Ihre Unterlagen zur Unfallregulierung

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus. Es dauert etwa zehn Minuten. Am Ende entsteht eine PDF-Datei mit Ihrer Unterschrift, die Sie uns per E-Mail schicken. Ihre Angaben bleiben auf Ihrem Gerät, bis Sie die Datei selbst senden.

1Ihre Angaben

Bitte prüfen und ergänzen.

Anrede Geburtsdatum (freiwillig) Vor- und Nachname Straße und Hausnummer PLZ Ort Telefon E-Mail

2Fahrzeug und Versicherung

Kennzeichen Ihres Fahrzeugs

Wem gehört das Fahrzeug?

Mir Leasinggesellschaft Bank (Finanzierung) Einer anderen Person

Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? (nur bei Firmenfahrzeugen meist „Ja“)

Nein Ja

Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?

Nein Ja

3Bankverbindung für die Auszahlung

Auf dieses Konto soll die Versicherung Ihren Schaden zahlen.

Kontoinhaber IBAN BIC (freiwillig) Bank (freiwillig)

Gehört das Konto Ihnen?

Ja, ich bin Kontoinhaber Nein, es gehört jemand anderem

4Unterlagen

Fotos mit dem Handy genügen. Gut lesbar, ohne Spiegelungen.

Fahrzeugschein (Teil I) Fotos vom Schaden Führerschein Weitere Unterlagen

5Vollmacht

Bitte lesen und unterschreiben.

Ich habe die Vollmacht gelesen und erteile sie.

OrtDatum

Ihre Unterschrift

Mit dem Finger oder der Maus unterschreiben

6Belehrung, Datenschutz und Bestätigungen

Widerrufsbelehrung

Ich habe die Widerrufsbelehrung erhalten. Ich verlange ausdrücklich, dass die Kanzlei schon vor Ablauf der Widerrufsfrist mit ihrer Tätigkeit beginnt. Mir ist bekannt, dass ich mein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung verliere.

Datenschutzhinweise

Ich habe die Datenschutzhinweise erhalten. Ich bin mit der Kommunikation per unverschlüsselter E-Mail einverstanden.

Ihre Unterlagen zur Unfallregulierung

1Ihre Angaben

2Fahrzeug und Versicherung

3Bankverbindung für die Auszahlung

4Unterlagen

5Vollmacht

6Belehrung, Datenschutz und Bestätigungen

7Fertig